Peores resultados cardíacos persisten para las mujeres: ¿cuál es el problema?

Dos nuevos estudios concluyen con los mismos viejos mensajes: las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de recibir atención dirigida por las guías para el dolor torácico agudo y tienen un mayor riesgo de resultados deficientes después de la cirugía de derivación.

En un informe que analizó la evaluación del dolor torácico agudo, las mujeres tenían menos probabilidades de recibir analgesia, electrocardiograma de 12 derivaciones o revisión por parte de los médicos del departamento de emergencias (ED) dentro de los tiempos establecidos, dijo Dion Stub, MBBS, PhD, del Hospital Alfred, Melbourne, Australia. Stub es el investigador principal del estudio, publicado en línea el 6 de marzo en la Revista del Colegio Americano de Cardiología.

También hubo “señales preocupantes que se alinean con estudios australianos e internacionales de que la mortalidad fue más alta para las mujeres diagnosticadas con infarto de miocardio con elevación del segmento ST”, dijo Stub. elcorazon.org | Cardiología de Medscape.

El segundo estudio, que analiza los resultados después de un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), publicado en línea el 1 de marzo en Cirugía JAMA, “reforzó lo que hemos sabido durante décadas”, dijo el autor principal Mario Gaudino, MD, PhD de Weill Cornell Medicine en la ciudad de Nueva York. La mortalidad operatoria fue significativamente mayor entre las mujeres que entre los hombres, al igual que una combinación de mortalidad y otros resultados adversos.

“Esperaba encontrar algo diferente”, dijo Gaudino. elcorazon.org | Cardiología de Medscape. “A la comunidad quirúrgica le gustaría creer que con la mejora general de las técnicas quirúrgicas, la brecha en los resultados entre los sexos simplemente desaparecería. Desafortunadamente, ese no es el caso”.

Diferencias de atención “sustanciales”

Para evaluar las diferencias de sexo en la atención del dolor torácico desde el contacto con el servicio médico de emergencia (EMS) hasta el alta, Stub y sus colegas analizaron datos de 256 901 adultos (edad media, 61,6 años; 50,3 % mujeres) atendidos por EMS por dolor torácico agudo indiferenciado en Victoria. Australia, de 2015 a 2019.

Las tasas de incidencia estandarizadas por edad fueron algo más altas para las mujeres en comparación con los hombres, 1191 frente a 1135 por 100 000 años-persona.

Sin embargo, en modelos multivariables, las mujeres tenían menos probabilidades que los hombres de recibir atención dirigida por las guías en la mayoría de las medidas de atención, incluido el transporte al hospital, la administración prehospitalaria de aspirina o analgesia, el electrocardiograma de 12 derivaciones, la inserción de cánulas intravenosas y la descarga del SEM. o revisión por parte de los médicos del servicio de urgencias dentro de los tiempos previstos.

Las mujeres con síndrome coronario agudo también tenían menos probabilidades de someterse a una angiografía o de ser admitidas en una unidad cardíaca o de cuidados intensivos.

Además, la mortalidad a los 30 días ya largo plazo fue mayor para las mujeres con diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

“Existen diferencias sustanciales en la atención en todo el espectro del tratamiento del dolor torácico agudo desde el primer contacto hasta el alta hospitalaria”, concluyen los autores.

“Los médicos y los encargados de formular políticas de salud deben considerar seriamente las estrategias para reducir estas diferencias”, dijo Stub.

En un editorial que acompaña al artículo, John E. Brush Jr, MD, de Sentara Healthcare and East Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, reitera el mensaje. “El diagnóstico oportuno, los ECG oportunos y el tratamiento temprano deben ser una prioridad principal para todos los pacientes con dolor torácico indiferenciado, incluidas las mujeres”, escribe.

Las palabras importan

Martha Gulati, MD, presidenta de la Sociedad Estadounidense de Cardiología Preventiva y directora de cardiología preventiva en el Smidt Heart Institute en el Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles, California, comentó sobre el estudio desde la perspectiva de los EE. UU. Gulati presidió el comité que elaboró ​​la “Pauta de la AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 2021 para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico”.

“En las pautas, señalamos un par de cosas únicas que son específicas para las mujeres”, dijo Gulati. elcorazon.org | Cardiología de Medscape. “Hacemos una recomendación Clase I de que cuando una mujer dice que está experimentando molestias en el pecho, reconocemos que está en riesgo de subdiagnóstico, y siempre se deben considerar posibles causas cardíacas.

“De alguna manera reconocemos que cuando los hombres presentan dolor en el pecho debemos asegurarnos de que sus corazones estén bien”, dijo. “Por otro lado, muchas mujeres no se hacen un electrocardiograma o una consulta cardiaca”.

Además, contrariamente a la creencia popular de que las mujeres que tienen un infarto de miocardio a menudo no presentan dolor en el pecho, “la literatura contemporánea dice que el 90 % de las mujeres y el 90 % de los hombres experimentan dolor en el pecho”, anotó. “La diferencia es que las mujeres a menudo tienen tres o más síntomas acompañantes, como náuseas y dificultad para respirar, y el dolor en el pecho puede estar mezclado con eso.

“Los médicos deben obtener un historial que enfatice los síntomas acompañantes, que son mucho más comunes en mujeres que experimentan un evento cardíaco.

“Lo último que se aplica fuertemente a las mujeres es la idea de que las palabras importan”, dijo Gulati. “A menudo decimos que las mujeres se presentan de forma ‘atípica’ y con eso queremos decir principalmente que la causa no es cardiaca. Por lo tanto, decimos en la guía que ‘no cardiaca está dentro y lo atípico está fuera’ porque lo atípico es una descripción engañosa del dolor torácico .”

Preocupaciones similares en Canadá

Las diferencias en el cuidado del corazón basadas en el sexo son similares en Canadá, dijo Colleen M. Norris, PhD (epidemiología), profesora, decana asociada de investigación, facultad de enfermería y presidenta de la UA Cavarzan en investigación sobre la salud de la mujer madura, Instituto de Investigación sobre la Salud de la Mujer y el Niño en la Universidad de Alberta en Edmonton, Canadá.

Norris contribuyó a un nuevo informe de la Canadian Heart and Stroke Foundation, “Falla del sistema: las desigualdades en la atención médica continúan dejando atrás la salud del corazón y el cerebro de las mujeres”, publicado el 1 de febrero. Destacó los siguientes puntos clave para elcorazon.org | Cardiología de Medscape:

• Hay una falta persistente de conciencia y comprensión sobre la salud del corazón y el cerebro de las mujeres, y dos tercios de los participantes en los ensayos clínicos han sido hombres. Muchas pruebas y pautas para tratamientos para afecciones cardíacas se desarrollaron y probaron en hombres y no abordan las necesidades únicas de las mujeres.

• Las mujeres se enfrentan a distintos factores de riesgo de enfermedades cardíacas en diferentes momentos de sus vidas.

• Las mujeres experimentan diferentes signos y síntomas de ataques cardíacos y es más probable que las mujeres describan tres o más síntomas cuando tienen un infarto de miocardio.

• Las mujeres son más propensas a experimentar ciertos tipos de afecciones cardíacas en comparación con los hombres, incluida la disección espontánea de la arteria coronaria, la enfermedad microvascular, el espasmo de la arteria coronaria, el infarto de miocardio con coronarias no obstruidas y las miocardiopatías de Takotsubo.

“Nosotros no aún no tenemos evidencia sobre cómo diagnosticar o tratar estas afecciones”, dijo Norris.

Para la encuesta recientemente publicada por su equipo sobre protocolos cardiovasculares específicos para mujeres en los servicios de urgencias canadienses, Norris y sus colegas invitaron a 450 sitios de atención médica a responder. Entre los 282 que respondieron, solo un ED informó que había integrado una vía de evaluación específica para mujeres en la atención clínica.

Mayor mortalidad después de CABG

El estudio de Gaudino sobre las tendencias de los resultados de la CABG ofrece más malas noticias para las mujeres. El equipo analizó datos de 1.297.204 pacientes (edad media, 66 años; 24,5 % mujeres) en la base de datos de cirugía cardíaca para adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos que se sometieron a una cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria aislada primaria entre 2011 y 2020.

El resultado principal fue la mortalidad operatoria y el resultado secundario fue una combinación de mortalidad y morbilidad operatorias, incluida la mortalidad operatoria, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia renal, la reintervención, la infección profunda de la herida del esternón, la ventilación mecánica prolongada y la estancia hospitalaria prolongada.

Las mujeres tuvieron una mayor mortalidad operatoria no ajustada en comparación con los hombres (2,8 % frente a 1,7 %, PAG < 0,001) y una incidencia global no ajustada del resultado secundario (22,9 % frente a 16,7 %, PAG < .001).

El riesgo atribuible al sexo femenino de mortalidad operatoria varió de 1,28 en 2011 a 1,41 en 2020, un cambio no significativo.

De manera similar, el riesgo atribuible para el compuesto de morbilidad y mortalidad operatoria fue de 1,08 tanto en 2011 como en 2020.

“Las mujeres siguen teniendo un riesgo significativamente mayor de resultados adversos después de un injerto de derivación de la arteria coronaria y no se han observado mejoras significativas en el transcurso de la última década”, concluyen los autores.

“No tenemos suficiente información para comprender lo que sucedió en las mujeres”, dijo Gaudino. “Entendemos muy bien lo que les pasó a los hombres y por eso tratamos a las mujeres como si fueran hombres. Pero esto no está funcionando. Espero que este documento sea una llamada de atención para todos mis amigos y colegas que cuidan a las mujeres con enfermedad cardíaca para entender que realmente necesitamos generar mejores datos sobre las mujeres”.

Con ese fin, su equipo lanzó ROMA Women, el primer ensayo de cirugía cardíaca que incluye solo a mujeres. El estudio probará si el injerto arterial múltiple mejora los resultados clínicos y la calidad de vida en comparación con los injertos arteriales únicos.

Al comentar sobre el estudio CABG, Sherry L. Grace, PhD, profesora de la Facultad de Medicina Temerty de la Universidad de Toronto, dijo: “Es desalentador que los resultados de los hombres mejoren con el tiempo, pero no los de las mujeres, y de manera consistente año tras año”.

“Junto con los datos que muestran los mismos problemas para PCI [percutaneous coronary intervention] y para los resultados tardíos de ambos procedimientos de revascularización, creo que esto nos recuerda que debemos derivar a las mujeres a rehabilitación cardíaca antes de que dejen el hospital para su revascularización y hacer que comiencen lo antes posible”, entre 4 y 6 semanas después de la revascularización. CABG, le dijo elcorazon.org | Cardiología de Medscape.

“De esa manera”, dijo, “los problemas clínicos podrían detectarse más fácilmente y la implementación de la prevención secundaria podría optimizarse para mitigar este exceso de riesgo”.

En un editorial relacionado, Brittany A. Zwischenberger, MD, MHSc del Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, y Jennifer S. Lawton, MD, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, escriben: “Sorprendentemente, las mujeres tenían resultados quirúrgicos significativamente más altos”. mortalidad (y mortalidad y morbilidad operatorias) cada año del estudio”.

“El estudio de Gaudino et al debe considerarse como una llamarada explosiva en el cielo para todos los médicos que atienden a las mujeres”, concluyen. “Nuestra experiencia colectiva destaca que existe una necesidad inmediata de un enfoque integral e intencional para mejorar la morbilidad y la mortalidad en las mujeres que se someten a CABG”.

El estudio del dolor torácico fue apoyado por Ambulance Victoria and Alfred Health. No se reportaron relaciones financieras relevantes. El estudio CABG no contó con financiamiento externo y no se informaron relaciones financieras relevantes.

J Am Coll Cardiol. 2023;81:933-945, 946-948. Resumen, Editorial

Cirugía JAMA. Publicado en línea el 1 de marzo de 2023. Resumen, Editorial

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